Dr Zagorka Milovanović: Odlaganje porođaja, ukoliko postoje uslovi, važno je kako bi se i majka i plod pripremili za predstojeći događaj Foto: Privatna arhiva/Shutterstock
Porođaj je završetak trudnoće, kada plod dostigne sposobnost da rađanjem postane novorođenče i preživi u spoljašnjoj sredini (viabilnost). Termin porođaja je vremenski period od navršenih 37 do 42 nedelja gestacije, ali, u nekim slučajevima, do njega može da dođe pre vremena i takvi porođaji nazivaju se prevremeni ili preterminski. Uzroci preveremnog porođaja su brojni, baš kao i faktori rizika.
Trudnoća normalno traje 40 nedelja ili 280 dana, odnosno 10 lunarnih meseci. Svaki mesec traje tačno 4 sedmice, a računa se kao 28 dana od prvog dana poslednje menstruacije.
– Verovatni termin porođaja (VTP), odnosno procenjeni termin u anglosaksonskoj literaturi EDD (estimated due date), često se može videti na izveštaju, koji trudnica dobije na ultrazvučnom pregledu. To je datum kada trudnoća navrši 40 nedelja gestacije. Termin porođaja je vremenski period od navršenih 37 do 42 nedelja gestacije. Tada se smatra da je plod zreo, spreman za život van materice. Definicija prevremenog porođaja nekada se povezivala za telesnu težinu novorođenčeta, ali se vremenom ta granica pomerala, s obzirom na razvoj intenzivne nege novorođenčeta. Danas se zna da je za preživljavanje mnogo značajnija gestacijska starost, odnosno zrelost ploda, nego telesna težina na rođenju – kaže u razgovoru za eKlinika portal dr Zagorka Milovanović, specijalista ginekologije i akušerstva.
Uprkos razvoju nauke, medicine, farmakologije, tehnike i medicinske nege, preterminski porođaj i dalje ostaje jedan od najvećih izazova savremene medicine. Pojava simptoma i znakova prevremenog porođaja ne znači uvek da će nastupiti porođaj pre vremena (termina). Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), učestalost prevremenog porođaja kreće se između 5 i 18 odsto, i umnogome zavisi od ekonomskog razvoja zemlje.
Doktorka Milovanović objašnjava da prevremeni (preterminski) porođaj nastupa pre 37+0, a nakon 20+0 nedelja trudnoće. Novorođenče iz preterminskog porođaja je nedonošče ili prematurus. U zavisnosti od nedelje gestacije kada nastupi prevremeni porođaj, može biti ekstremno prevremeni (pre 28 nedelja gestacije), veoma prevremeni (između 28 i 32 nedelje gestacije), i umereno prevremeni (nakon 32, a pre 37 nedelja gestacije).
Kontrakcije, odnosno stezanje materice dovodi do promena na grliću materice. Zbog toga nastaje skraćenje i otvaranje grlića (dilatacija), što omogućava rađanje ploda. Prema rečima dr Zagorke Milovanović, simptomi i znaci koji ukazuju na prevremeni porođaj su:
Ukoliko trudnica ima bilo koji ili nekoliko od ovih simptoma, potrebno je, ističe dr Milovanović, da se odmah javi svom ginekologu ili u najbližu zdravstvenu ustanovu. Dijagnoza prevremenog porođaja se postavlja ukoliko se pri pregledu evidentiraju promene na grliću materice prouzrokovane kontrakcijama.
– Tačan uzrok spontanog prevremenog porođaja nije poznat, mada postoje mnogi faktori rizika. Arteficijalni ili medicinski indukovan prevremeni porođaj nastaje kada se u interesu majke i /ili ploda trudnoća mora završiti ranije. Uopšteno govoreći, čak do 50 odsto prevremenih porođaja je nepoznate etiologije. Njih nazivamo idiopatski. Ostali su posledica maternalnih ili fetalnih faktora, mada se inflamatorni (zapaljenski) proces sa ili bez dokazane infekcije, smatra vodećim uzrokom. Faktori rizika su stanja koja pod određenim okolnostima mogu doprineti pojavi nekog poremećaja ili nepovoljnog ishoda. Faktore rizika možemo podeliti na one koji imaju veze za stanje majke – skraćen ili nedovoljno čvrst grlić materice, anomalije materice, mala telesna težina majke, kratak razmak između dve trudnoće (manje od godinu dana), povišen krvni pritisak, autoimune bolesti, gestacijski dijabetes melitus, godište trudnice (manje od 17 godina ili više od 35 godina) – navodi dr Milovanović.
S druge strane, kako ističe, jesu faktori rizika povezanih sa trudnoćom – infekcije ili krvarenje u toku trudnoće, višeplodne trudnoće, anomalije ploda, zastoj u rastu ploda ili prevelika količina plodove vode. Ponekad trauma, bilo fizička, kao udarac ili pad, ali i psihička, kao što je veliki stres, mogu biti okidač prevremenog porođaja, naglašava dr Milovanović.
Grlić materice, koji je suviše slab da ostane zatvoren tokom trudnoće, ili je oštećen prethodnim intervencijama (biopsija, konizacija) ili porođajem, naziva se insuficijentnim ili nekompetentnim. Slab grlić počinje da se otvara krajem drugog ili početkom trećeg trimestra trudnoće. Dr Zagorka Milovanović objašnjava da se dužina grlića i njegova čvrstina procenjuju bimanualnim pregledom i merenjem ultrazvukom.
– Ukoliko je grlić kraći od 25 mm u periodu između 18. i 24. nedelje gestacije, preventivno se, u cilju sprečavanja prevremenog porođaja daje progesteron, koji se koristi vaginalno. Ukoliko se i pored upotrebe progesterona grlić skraćuje, može se staviti serklaž. Serklaž je ginekološka intervencija kojom se grlić materice ušiva specijalno dizajniranim koncem (šav), kojim se vaginalni deo grlića materice mehanički steže. Time se sprečava njegovo otvaranje. Procenjuje se da kod 3 od 10 trudnica, simptomi prevremenog porođaja spontano prestanu. Tada trudnica dobija dijagnozu pretećeg prevremenog porođaja – navodi za eKlinika portal dr Zagorka Milovanović.
Dr Milovanović naglašava da trudnicu, koja ima simptome prevremenog porođaja, mora da pregleda ginekolog. Najpre se, prema njenim rečima, uradi pregled sterilnim spekulumom i bimanualni (ručni) pregled. Tako se procenjuje dužina i otvorenost grlića materice, i prsnuće plodovih ovojaka. Na tom pregledu se uzimaju i brisevi kako bi se utvrdilo postojanje infekcije. Specijalno dizajniranim aparatom koji može registrovati aktivnost materice se prati prisustvo i učestalost kontrakcija – tokografija. Ukoliko je starost trudnoće preko 28 nedelja gestacije, u isto vreme se prati i srčana radnja ploda- kardiotokografija (CTG). Dr Milovanović objašnjava da se ultrazvučnim pregledom procenjuje starost trudnoće, količina plodove vode, položaj ploda i biofizički profil ploda. Vaginalnom sondom („unutrašnji“ ultrazvučni pregled) se meri dužina grlića. Laboratorijskim pregledom krvi majke se određuje krvna slika, prisustvo infekcije ili neki drugi biohemijski poremećaj koji može biti uzrok ili faktor rizika.
Prisustvo kontrakcija normalno je tokom trudnoće, kađe naša sagovornica. Ukoliko su kontrakcije povremene, iregularne i bez promena na grliću, pogotovo u drugoj polovini trudnoće, takve kontrakcije se nazivaju pripremne – Braxton Hiksove. Kada se jave regularne kontrakcije nakon 20 nedelja gesetacije na 5 do 8 minuta i praćene su progresivnim skraćenjem materice i /ili dilatacijom (otvorenošću) od 2 cm, to je, navodi doktorka, kriterijum za dijagnozu prevremenog porođaja.
– Cilj pregleda i terapije je da se produži trudnoća i redukuje rizik prevremenog porođaja kako bi se poboljšao ishod i za majku i plod. U terapiji preterminskog porođaja primenjuju se 3 grupe lekova: tokolitici, antibiotici i kortikosteroidi. Tokolitici su lekovi koji dovode do zaustavljanja kontracija i odlaganja porođaja. Odlaganje porođaja, ukoliko postoje uslovi, važno je kako bi se i majka i plod pripremili za predstojeći događaj. Pre započinjanja terapije tokoliticima neophodno je proceniti korist i rizik od terapije. Ukoliko pacijentkinja ima masivno krvavljenje, abrupciju (odlubljivanje) posteljice, anomalije ploda, manifestnu infekciju ploda ili komplikaciju trudnoće, kao što je izrazito visok krvni pritisak i preeklampsija, tada se tokolitička terapija ne sme uključiti (kontraindikovana je) – upozorava dr Milovanović.
S obzirom na to da je zapaljenski proces sa ili bez dokazane infekcije jedan od vodećih razloga započinjanja kontrakcija kod prevremenog porođaja, u većini slučajeva daju se antibiotici širokog spektra. Kod prsnuća plodovih ovojaka upotreba antibiotika je neophodna.
– Uvek se vodi računa o alergijskoj reakciji pacijenta. Pri davanju antibiotika procena je da je značajno veća potencijalna korist, i za majku i za plod, od štete zbog upotrebe. Kortikosteroidi su lekovi (hormoni) koji ubrzavaju sazrevanje pluća ploda. Oni ubrzavaju stvaranje supstance koja pomaže funkciju pluća nakon rođenja i na taj način ubrzano pripremaju plod za život izvan materice. Ovi lekovi se daju ukoliko se porođaj očekuje u narednih nekoliko dana, mada neke studije pokazuju efikasnost ako se upotrebe i 24 h pre porođaja – objašnjava za eKlinika portal dr Zagorka Milovanović.
Prevremeno rođenje je vodeći uzrok smrtnosti novorođenčadi i drugi vodeći uzrok smrtnosti dece u svetu. Nedonoščad, odnosno prevremeno rođene bebe imaju znatno manju telesnu masu. Pored toga, kaže dr Milovanović, svi njihovi organi i sistemi su nezreli, tako da imaju probleme sa disanjem, vidom, sluhom, cirkulacijom, održavanjem telesne temperature, organima za varenje, imunitetom. Mnogi od ovih problema mogu pratiti dete tokom celog života. Prema rečima dr Milovanović, nemaju sve prevremeno rođene bebe probleme, ali, što je beba ranije rođena, rizik od komplikacija i lošeg ishoda je veći. U odnosu na posledice, komplikacije mogu biti kratkoročne i dugotrajne.
– Nedovoljno razvijena pluća nemaju dovoljno surfaktanta, supstance koja nakon prvog udisaja omogućava da disajni putevi ostanu otvoreni. Zbog toga se kod nedonoščadi javlja respiratorni distres sindom koji otežava disanje. Pored toga, zbog nezrelosti centra za disanje često se javljaju pauze u disanju, apnea (beba zaboravi da diše). Upravo zato ove bebe su često na respiratoru koji daje potporu disanju. Krvni sudovi su im suviše fraglini (krti), i lako dolazi do krvavljenja. Pored nezrelosti centra za održavanje telesne temperature, nedonoščad nemaju dovoljnu količinu masnog tkiva. Zbog toga lako dolazi do rashlađivanja – hipotermije. Hipotermija može dovesti do problema sa disanjem i padom nivoa šećera u krvi. Nedonošče koristi veliki deo energije koju dobija putem hrane za održavanje temperature. Zbog toga se prevremeno rođene bebe smeštaju u inkubator – objašnjava dr Zagorka Milovanović.
Nedonoščad, takođe, nemaju uvek koordinisan refleks gutanja i sisanja. Zbog toga se, navodi dr Milovanović, odmah po rođenju hrane na sondu. U pitanju je cevčica koja se kroz usta spušta u bebin želudac. Pored toga, zbog nezrelosti ćelija sluzokoze creva, često dolazi do enterokolitisa. Primećeno je da je kod beba koje se hrane majčinim mlekom ovaj problem ređi. Zato se ukoliko postoji mogućnost, insistira na prirodnoj ishrani.
– Što se beba rodi ranije, to je veći rizik i od krvarenja u mozgu. U najvećem broju slučajeva ovo ima samo trenutne posledice. Ukoliko dođe do preobilnog krvarenja, mogu nastati i dugoročne, trajna oštećenja mozga. Kod nedonoščadi ne dolazi do zatvaranja krvnog suda koji spaja aortu i plućnu arteriju-perzistentni duktus arteriozus (PDA). Posledica je nizak krvni pritisak. Ponekad se ovo stanje mora lečiti, a ponekad zahteva i transfuziju krvi. Moguća komplikacija je i hipoglikemija (nizak nivo šećera u krvi). Imunitet nedonoščadi je vrlo slab, što samim tim povećava šanse za razvoj različitih infekcija, ponekad i sepse – navodi doktorka Milovanović.
– Kao posledica infekcije, krvavljenja, lošeg protoka krvi, hipoksije (smanjenje nivoa kiseonika) ili oštećenja tokom razvoja mozga, nastaje poremećaj mišićnog tonusa, kretanja i držanja – cerebralna paraliza. Tokom odrastanja, mogu se javiti različiti neurološki i kognitivni poremećaji kao što je intelektualni deficit i problem sa učenjem, psihološki problemi i problemi u ponašanju, a ponekad dolazi i do zakasnelog razvoja. Kao posledica fragilnosti krvnih sudova u oku može se javiti njihovo ostećenje koje dovodi do retinopatije – problema sa vidom, a ponekad i slepila. Prevremeno rođena deca često zahtevaju dugotrajnu hospitalizaciju koja za posledicu može imati različite infekcije, astmu, probleme sa hranjenjem – ističe naša sagovornica.
– Preterminski porođaj je najčešči uzrok smrtnosti odojčadi, kao i različitih kratkoročnih i dugoročnih komplikacija koje su razlog za smeštaj u jedinice neonatalne nege. Srećom, čak i za vrlo rano rođenu decu, ishod je često dobar, a sa napretkom i usavršavanjem neonatalne nege, i terapije stalno se poboljšavaju. Najbolji tretman prevremenog porođaja je prevencija – redovna kontrola trudnoće – rekla je u razgovoru za eKlinika portal dr Zagorka Milovanović, specijalista ginekologije i akušerstva.