Analni tumori ne počinju dramatično - upozorava dr Stevan Milenković i objašnjava povezanost sa HPV virusom

Dr med. Stevan Milenković je specijalista visceralne hirurgije i supspecijalista proktologije. Medicinski fakultet u Nišu završio je u roku, sa prosečnom ocenom 9,26. Od 2015. godine živi i radi u Nemačkoj.

Danas je načelnik koloproktologije na Klinici za opštu hirurgiju u bolnici u Bremenu i najveći deo njegovog posla vezan je za bolesti debelog creva, završnog dela creva i analne regije. Pored rada sa pacijentima bavi se edukacijom o zdravlju creva, mikrobiomu, prevenciji i dugovečnosti. Jedan je od autora i voditelja online podkasta „Sa doktorima na TI“, koji je, kako kaže, nastao iz želje da se o zdravlju govori tačno, otvoreno i jezikom koji svako može da razume.

Povezanost analnih tumora i HPV

Za temu razgovora sa uvaženim sagovornikom odabrali smo analne tumore, a budući da je važan činilac ove dijagnoze i humani papiloma virus, aktuelnost je utoliko veća. To je i naše prvo pitanje za dr Milenkovića: koliko su analni tumori povezani sa HPV-om?

- HPV je veoma važan uzrok najčešćeg oblika raka analnog kanala. Istraživanja pokazuju da je približno 85 do 90 odsto ovih tumora povezano sa dugotrajnom infekcijom rizičnim tipovima HPV-a, a najčešće sa HPV-om tipa 16. Proces je veoma sličan onome koji se dešava kod raka grlića materice. Virus ulazi u ćelije i, ukoliko dugo ostane prisutan, može da poremeti njihove prirodne mehanizme zaštite. Najjednostavnije rečeno, uklanja kočnice koje sprečavaju oštećenu ćeliju da se nekontrolisano deli. Tokom godina najpre mogu nastati promene koje još nisu rak, a zatim, kod manjeg broja ljudi, i pravi rak - detaljno odgovara dr Stevan Milenković.

Kakve promene su hitan alarm za posetu lekaru?

Ipak, kako kaže, pozitivan HPV nalaz ne znači da će osoba dobiti rak. HPV je izuzetno čest i imunski sistem većinu infekcija spontano savlada. Problem, navodi sagovornik eKlinika portala, predstavlja infekcija koja godinama ostaje prisutna, naročito kod osoba koje puše, imaju HIV, koriste lekove koji slabe odbranu organizma ili su imale transplantaciju organa.

- Važno je naglasiti i da obične polne bradavice najčešće izazivaju tipovi HPV-a koji nisu glavni uzročnici raka. Međutim, jedna osoba može istovremeno imati više tipova HPV-a. Zato svaku promenu koja je tvrda, nepravilna, krvari, brzo raste ili izgleda kao rana koja ne zarasta treba pregledati - upozorava doktor.

Analni tumori i hemoroidi: Pacijent može da ima obe dijagnoze, ali...

Mogu li zapušteni hemoroidi da se pretvore u rak?

- Ne mogu. Hemoroidi se ne pretvaraju u rak, bez obzira na to koliko dugo postoje. Hemoroidi su normalni krvni jastučići u analnom kanalu. Oni postaju problem kada se uvećaju, spuste, izađu napolje, bole ili krvare. Rak nastaje kada se izmenjene ćelije nekontrolisano razmnožavaju. To su dva potpuno različita procesa. Pravi problem je u tome što ljudi gotovo svako krvarenje iz analne regije pripisuju hemoroidima. Pacijent primeti krv i kaže: „To su sigurno hemoroidi“, a ponekad se takav zaključak donese i bez pravog pregleda - navodi supspecijalista koloproktologije.

Podseća, međutim, da hemoroidi i analni tumor mogu davati slične simptome, a kod iste osobe mogu postojati istovremeno i dodaje:

- To što smo pronašli hemoroide ne znači automatski da smo pronašli i pravi uzrok krvarenja. Zato često kažem da krv ne treba pripisivati hemoroidima dok pregledom ne potvrdimo da su hemoroidi zaista izvor krvarenja.

Simptomi analnog tumora

Koji simptomi mogu da ukažu na analni tumor?

- Analni tumor često ne počinje dramatično. Prvi simptomi mogu izgledati potpuno bezazleno. To može biti povremena svetlocrvena krv na toalet-papiru ili stolici, svrab, peckanje, osećaj vlažnosti, pojava sluzi ili sekreta, blaga nelagodnost ili pritisak, osećaj da pražnjenje nije završeno, mala promena koju pacijent smatra hemoroidom ili nova i uporna promena načina pražnjenja. Veći alarm predstavljaju tvrda ili nepravilna izraslina, rana koja ne zarasta, sve češće krvarenje, bol koji postaje jači, krvavo-sluzav sekret, otežano zadržavanje stolice i uvećane žlezde u preponama. Gubitak telesne mase, malokrvnost i opšta slabost takođe zahtevaju pregled, mada se češće pojavljuju kasnije - ističe dr Milenković i dodaje:

- Veoma je važno razumeti da jačina simptoma ne govori uvek koliko je bolest ozbiljna. Mala promena koja skoro uopšte ne boli može biti važnija od velikog i veoma bolnog hemoroida. Ne znači da je svako krvarenje rak, jer najčešće nije, ali svako novo, ponavljano ili uporno krvarenje treba pregledati, posebno ako dijagnoza hemoroida nikada nije potvrđena.

Da li se analni tumori danas pojavljuju češće?

U odgovoru na ovo pitanje naš sagovornik kaže da njegov lični utisak jeste da ih danas viđa češće nego na početku lekarske karijere. Ipak, naglašava da lični utisak jednog lekara nije isto što i zvanična statistika:

- Kada pogledamo podatke iz različitih zemalja, vidi se da broj obolelih od analnog karcinoma tokom poslednjih nekoliko decenija raste. Taj porast nije podjednak u svim državama i kod svih grupa ljudi, ali je stvaran. Razlozi su brojni. Tu su dugotrajna HPV infekcija, pušenje, promiskuitet, starenje stanovništva, HIV, transplantacije i korišćenje lekova koji slabe imunski sistem. Zahvaljujući savremenoj terapiji, ljudi koji žive sa HIV-om danas žive mnogo duže, što je ogromna pobeda medicine. Međutim, ako je HPV godinama prisutan, ima više vremena da izazove promene na ćelijama. Analni karcinom je i dalje relativno redak u opštoj populaciji, ali kod određenih ljudi rizik može biti znatno veći.

Od čega zavise lečenje i prognoza?

Prema rečima sagovornika eKlinika portala, lečenje i prognoza najviše zavise od toga koliko je tumor veliki, da li se proširio na okolne žlezde ili druge organe i u kakvom je opštem stanju pacijent. Važno je, dodaje dr Milenković, i da li je tumor otkriven na vreme, kakav je imunitet pacijenta, da li osoba puši i kako tumor reaguje na terapiju.

- Najbolji mogući sled događaja počinje time da pacijent primeti simptom i ne čeka mesecima da prođe sam od sebe. Nakon toga treba uraditi pregled analne regije i završnog dela creva. Ako postoji sumnjiva promena, uzima se mali uzorak tkiva za analizu. Ukoliko se potvrdi tumor, snimanjima (magnetna rezonanca i endoanalni ultrazvuk) se proveravaju njegova veličina i eventualno širenje bolesti. O najboljem lečenju zatim zajedno odlučuju hirurg, onkolog, lekar koji sprovodi zračenje i drugi potrebni stručnjaci, a nakon terapije pacijent dolazi na redovne kontrole - kaže dr Milenković i nastavlja:

Cilj je da se tumor uništi, a najbolja prognoza je javljanje lekaru na vreme

- Kod većine najčešćih tumora analnog kanala prva terapija nije velika operacija. Najčešće se kombinuju zračenje i hemoterapija. Cilj je da se tumor uništi, a da se istovremeno sačuvaju analni otvor i normalno pražnjenje. Operacija se uglavnom radi ako tumor ne nestane nakon terapije ili se kasnije ponovo pojavi. Važno je i da se rezultat terapije ne proceni prerano. Tumor može nastaviti da se smanjuje još nekoliko meseci nakon završetka lečenja. Zbog toga pacijenta treba pažljivo pratiti, ali ne treba prerano zaključiti da terapija nije uspela. Najbolja prognoza počinje onog trenutka kada pacijent primeti problem i na vreme dođe na pregled.

Da li je pregled kod proktologa bolan?

Dr Stevan Milenković najpre razjašnjava da pregled kod proktologa i kolonoskopija nisu ista stvar.

Prema njegovim rečima, osnovni pregled kod proktologa obično obuhvata razgovor, pregled kože oko analnog otvora, pregled prstom i, kada je potrebno, pregled kratkim instrumentom kojim se vidi unutrašnjost analnog kanala:

- Sve to najčešće traje nekoliko minuta. Pregled može biti neprijatan i pacijent može osetiti pritisak, ali ne bi trebalo da bude izrazito bolan. Postoje stanja kod kojih pregled zaista može boleti, na primer kada postoji veoma bolna pukotina, gnojna upala, krvni ugrušak u spoljašnjem hemoroidu ili jaka upala. Tada dobar lekar ne radi pregled na silu. Pregled se prilagođava pacijentu, a njegov unutrašnji deo može se odložiti ili uraditi uz odgovarajuće lekove protiv bolova ili anesteziju.

A kako izgleda njegov pristup i na koji način razbija strah pacijenata?

- Moj pristup je da pacijentu prvo objasnim šta ću uraditi, kojim redom i zbog čega. Ništa se ne radi iznenada. Pacijent u svakom trenutku može da kaže da stanemo. Kada čovek zna šta ga očekuje i oseća da ima kontrolu, veliki deo straha nestaje. Kolonoskopija je pregled celog debelog creva kamerom. Uz odgovarajuće lekove za smirenje i uspavljivanje, većina pacijenata pregled ne oseća ili ga se kasnije ne seća. Mnogi mi posle kažu da im je priprema creva bila neprijatnija od samog pregleda. Nekoliko minuta neprijatnosti mnogo je manji problem od bolesti koja godinama može ostati neotkrivena - odgovara dr Milenković.

Može li analni karcinom da se spreči

Najvažnije je ipak da prevencija postoji i ima nekoliko nivoa.

- Prvi je HPV vakcinacija. Vakcinu treba da dobiju i devojčice i dečaci, idealno pre nego što prvi put dođu u kontakt sa virusom. Vakcina ne leči infekciju koja već postoji, ali može da zaštiti od novih infekcija najopasnijim tipovima HPV-a. O vakcinaciji odraslih osoba odlučuje se pojedinačno, u zavisnosti od uzrasta, prethodnog izlaganja virusu i preporuka koje važe u određenoj zemlji. Drugi nivo prevencije podrazumeva prestanak pušenja, bezbednije seksualno ponašanje i dobro lečenje HIV infekcije. Kondom smanjuje mogućnost prenošenja HPV-a, ali ne pruža potpunu zaštitu jer se virus može preneti i dodirom kože koja nije pokrivena kondomom. Treći nivo prevencije jeste pronalaženje promena koje još nisu postale rak - detaljno objašnjava sagovornik eKlinika portala.

Šta je analni PAP test, kako se sprovodi i zašto nije namenjen svima

Iako se u široj populaciji PAP test povezuje sa ženskim reproduktivnim zdravljem, redovnim kontrolama i otkrivanjem promena na grliću materice, dr Stevan Milenković nam prenosi važne informacije o analnom PAP testu, koji zaista postoji:

- Brisom se uzimaju ćelije iz analnog kanala i proverava se da li su izmenjene. Ovaj test može da se radi i ženama i muškarcima. Međutim, analni PAP se za sada ne preporučuje svim ljudima. Namenjen je prvenstveno osobama koje imaju povećan rizik, kao što su ljudi koji žive sa HIV-om, osobe sa oslabljenim imunitetom, primaoci transplantiranih organa i oni koji su ranije imali ozbiljne promene povezane sa HPV-om na grliću materice, vagini ili spoljašnjim ženskim polnim organima.

Dr Milenković naglašava i da promenjen nalaz analnog PAP testa ne znači da osoba ima rak. To znači, kaže, da treba uraditi detaljniji pregled i, ako je potrebno, uzeti mali uzorak sumnjive promene.

- Veliko istraživanje pokazalo je da se lečenjem ozbiljnih promena koje još nisu postale rak može značajno smanjiti mogućnost nastanka analnog karcinoma kod ljudi koji žive sa HIV-om. PAP pregled, dakle, nije rezervisan samo za žensko reproduktivno zdravlje. Analni PAP postoji, ali treba da se radi ljudima koji za njega imaju razlog, uz jasan plan šta se preduzima ako nalaz nije uredan - jasan je načelnik koloproktologije na Klinici za opštu hirurgiju u bolnici u Bremenu.

To što ljudi imaju veći pristup informacijama ne znači da su bolje informisani: Kako je nastao podkast „Sa doktorima na TI“?

Na internet nebu već neko vreme egzistira novi podkast „Sa doktorima na TI“, a jedan od inicijatora i realizatora upravo je sagovornik eKlinika portala. Kako i zašto je došlo do ove ideje?

- Ideja je nastala iz onoga što svakodnevno viđam i u ordinaciji i na društvenim mrežama. Ljudi nikada nisu imali pristup većem broju informacija, ali to ne znači da su bolje informisani. Na društvenim mrežama često najdalje stigne onaj ko govori najglasnije i daje najjednostavnija obećanja, a ne onaj ko govori najtačnije. Sa druge strane, i medicina ponekad govori jezikom koji pacijent ne razume. Ako lekar upotrebi deset stručnih izraza, a čovek na kraju razgovora ne zna šta treba da uradi sutra ujutru, komunikacija nije ostvarila svoj cilj. Zato smo profesor dr Nebojša Knežević i ja pokrenuli podkast „Sa doktorima na TI“. Želeli smo da napravimo mesto na kojem će vrhunski stručnjaci govoriti otvoreno, razumljivo i bez belih mantila kao zida između lekara i pacijenta. „Na ti“ ne znači manje poštovanja prema lekarima i medicini. Naprotiv, znači više bliskosti, više poverenja i više prostora da čovek postavi pitanje kojeg se možda u ordinaciji stidi - kaže dr Milenković.

Vraćanje poverenja u medicinu i ohrabrenje pacijentima 

Sagovornik eKlinika portala veruje da takav pristup može doprineti vraćanju poverenja u medicinu, ali...

- ... samo ako smo iskreni. Lekar ne mora da zna odgovor na svako pitanje. Važno je da ume da kaže šta znamo, šta još ne znamo i gde prestaju činjenice, a počinju pretpostavke. Podkast ne može da zameni pregled i razgovor sa lekarom. Može, međutim, da objasni čoveku zašto neki simptom ne treba da ignoriše i da ga ohrabri da se na vreme obrati stručnjaku. Upravo je to suština zdravstvene kulture i prevencije - rekao je u razgovoru za naš portal dr Stevan Milenković.

(eKlinika.rs)