Аhalazija jednjaka otežava gutanje i normalan prolazak hrane u želudac, pojašnjava dr Aleksandar Simić

Ahalazija je hronični, primarni motorni premećaj jednjaka koga odlikuje odsustvo peristaltike tela jednjaka i nemogućnost donjeg ezofagealnog sfinktera (DES) da se adekvatno opusti nakon gutanja. Sve to projektuje dva glavna simptoma ahalazije – otežano gutanje i regurgitaciju (vraćanje hrane ili tečnosti). Ahalazija ozbiljno remeti kvalitet života jer pacijent ne može da se hrani normalno, a etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Iako je benignog karaktera, dugogodišnja ahalazija često nosi povišen rizik od pojave karcinoma jednjaka.

Zašto nastaje ahalazija jednjaka?

Iako se beleži stalan porast novih slučajeva, analazija se retko javlja pre adolescentnog perioda (do 5 odsto), ali incidenca raste sa godinama života. Najčešće oboljevaju pacijenati stariji od 60 godina.

– Kada gutamo, deo jednjaka poznat kao donji ezofagealni sfinkter (DES), se opušta i omogućava hrani da normalno prođe iz jednjaka u želudac. Kod ahalazije, DES održava stalni pritisak, i nema opuštanja prilikom prolaska hrane i tečnosti. Pacijenti onda imaju osećaj otežanog gutanja. Zbog nagomilavanja tečnosti i hrane, bolesnici često povrate penušavi sadržaj ili nesvarene zalogaje. Zapravo, nemogućnost adekvatnog opuštanja DES dovodi do funkcionalne opstrukcije jednjaka, koja je prisutna sve dok hidrostatski pritisak zadržanog sadržaja ne prevaziđe pritisak, koji je stvorio nefunkcionalni deo donjeg ezofagealnog sfinktera. Vremenom, dolazi do širenja jednjaka, što dodatno pogoršava osećaj zastajanja hrane iza grudne kosti – priča za eKlinika portal kako dolazi do ahalazije digestivni hirurg profesor dr Aleksandar Simić. 

Ahalazija se može javiti i kao posledica nekih virusnih infekcija, poput herpes zostera

– Iako se ne zna tačan mehanizam nastanka, postoje dokazi da jedan od uzroka može da bude posledica virusne infekcije koja dovodi do zapaljenskog oštećenja i posledičnog gubitka neurona u zidu jednjaka. Neka istraživanja kažu da do ahalazije može da dođe i usled hronične infekcije herpes zoster virusom ili virusom malih boginja. Ima indicija da može biti i autoimunskog porekla. Drugi mogući uzroci pojave ahalazije mogu da budu stres, bakterijska infekcija ili genetska predispozicija – navodi profesor dr Aleksandar Simić.

Šta je DES i koja je njegova uloga u procesu kretanja hrane

– Kada gutamo, deo jednjaka poznat kao donji ezofagealni sfinkter se opušta i omogućava hrani da normalno prođe iz jednjaka u želudac. Kod ahalazije, DES održava stalni pritisak, i nema opuštanja prilikom prolaska hrane i tečnosti. Gubitak nervnih ćelija u jednjaku dovodi do dva najveća problema, koji utiču na adekvatno gutanje hrane i tečnosti – mišići jednjaka se ne skupljaju pravilno i progutana hrana se ne pokreće normalno kroz jednjak u želudac, a donji ezofagealni sfinkter (DES) se ne opušta adekvatno. Pacijenti onda imaju osećaj otežanog gutanja. Zbog nagomilavanja tečnosti i hrane, bolesnici često povrate penušavi sadržaj ili nesvarene zalogaje. Zapravo, nemogućnost adekvatnog opuštanja DES dovodi do funkcionalne opstrukcije jednjaka koja je prisutna sve dok hidrostatski pritisak zadržanog sadržaja ne prevaziđe pritisak koji je stvorio nefunkcionalni deo donjeg ezofagealnog sfinktera. Vremenom dolazi do širenja jednjaka, što dodatno pogoršava osećaj zastajanja hrane iza grudne kosti – objašnjava kako dolazi do ahalazije profesor Aleksandar Simić.

Kako izgleda ahalazija kroz kliničku sliku

Od prvih simptoma do postavljanja dijagnoze, obično, kaže prof. dr Simić, prođe oko dve godine. Razlozi su prvenstveno zenemarivanje simptoma, ali i njihovo neadekvatno prepoznavanje, koje ponekad rezultira pogrešnim lečenjem u početku. Simptomi koje ne smemo zanemariti, a koji mogu da ukazuju na ahalaziju, prema rečima prof. dr Simića, su:

• Otežano gutanje je osnovni simptom bolesnika sa ahalazijom, posebno ako je dugotrajno. Prisutan je stalan osećaj da se progutani sadržaj zadržava iza donjeg dela grudne kosti, ali i u regiji vrata. Često je prisutan i osećaj „knedle u grlu“.
• Vraćanje hrane neretko prati otežano gutanje, a do regurgitacije (vraćanja nesvarene hrane ili tečnosti) dolazi nakon obroka ili po zauzimanju ležećeg položaja. Sadržaj koji se vrati su obično nesvareni zalogaji ili penušava masa.
• Paradoksalna disfagija se javlja kod 25 odsto bolesnika. Nazvana je tako zbog osećaja da pacijentima više zastaje tečna nego čvrsta hrana.
• Bolovi u grudima, odnosno iza grudne kosti nastaju usled nepravilnih kontrakcija jednjaka uzrokovanih nemogućnošću adekvatnog prolaska hrane. Javljaju se kod oko 30 odsto pacijenata, najčešće kod tipa III ili “vigorozne” ahalazije, a stres, hladna ili vrela tečnost pogoršavaju simptome.
• Gorušica može biti jedan od uzroka pogrešne dijagnoze ahalazije. Pacijenti je osećaju kao posledicu fermentacije nesvarene hrane u jednjaku.
• Kašalj, najčešće suvi, javlja se usled prelaska zadržane hrane i tečnosti u disajno stablo (aspiracija). U kasnijim fazama bolesti može doći i do oštećenja traheobronihijalnog stabla, najčešće u obliku brohnitisa ili pneumonije.
• Do gubitka telesne težine dolazi zbog neadekvatnog unosa hrane i straha od jela.

Koji tipovi ahalazije postoje?

Motaliteti tela jednjaka, objašnjava profesor Aleksandar Simić, mogu biti različiti. Ono što je zajedničko svima je oslabljena relaksacija DES, a podela na tri tipa ahalazije je značajna ne samo zbog adekvatnog modaliteta lečenja, već i zbog postoperativnog oporavka. Tip I karakteriše kompletan gubitak peristaltike jednjaka. Kod tipa II pritisak, odnosno presurizacija, javlja se celom dužinom jednjaka. Tip III karakterišu spazmi jednjaka (vigorozna ahalazija). U zavisnosti od toga koji je tip ahalazije u pitanju, prema rečima našeg sagovornika, može se pretpostaviti i kakav će biti ukupni odgovor na lečenje.

Šta je pseudoahalazija?

Pojedina oboljenja mogu po kliničkoj slici da se manifestuju kao ahalazija, ali tada su u pitanju najčešće maligniteti. Takva stanja se nazivaju sekundarna ahalazija ili pseudoahalazija.

– Javljaju se kod starijih bolesnika (više od 50 godina), a karakteristična je brza pojava izraženih simptoma disfagije (manje od 3 meseca). I značajniji gubitak telesne težine, do 10 kilograma, treba da pokrene sumnju na pseudoahalaziju. Podaci pokazuju da se kod otprilike 4 odsto bolesnika sa inicijalno dijagnostikovanom ahalazijom u osnovi nalazi maligno oboljenje, najčešće karcinom gornjeg dela želuca.  Još neki tumori mogu da dovedu do pseudoahalazije. To su karcinom jednjaka, pluća, pankreasa i limfomi – objašnjava profesor Simić, koji je i zamenik direktora Klinike za digestivnu hirurgiju – I hirurška, Univerzitetskog Kliničkog Centra Srbije.

Kojim metodama se se postavlja dijagnoza?

Prvo dijagnostičko sredstvo kod pacijenata koji kao simptom imaju otežano gutanje (disfagiju), jeste barijumaska radiografija. Profesor Simić navodi da je njena senzitivnost kod pacijenata sa ahalazijom veoma visoka, viša nego u slučaju endoskopije. Klasični nalaz je potvrda postojanja suženja završnog jednjaka sa stubom kontrasta u lumenu jednjaka, poznatog kao „ptičji kljun“. Uočava se i promenjiva dilatacija jednjaka u više faza.

– Endoskopsko ispitivanje (gastroskopija) je u slučaju ahalazije neophodno. Koristi se da bismo isključili druge procese, pre svega karcinome koji mogu da daju sliku ahalazije. Karakterističan endoskopski nalaz je proširen jednjak sa ostacima hrane i tečnosti u lumenu. Nema peristaltičkih kontrakcija sa čvrsto zatvorenim DES koji se ne otvara prilikom ubrzigavanja vazduha (insuflacije). Manometrija jednjaka predstavlja „zlatni standard“ za potvrdu dijagnoze ahalazije. Karakteristike potrebne za dijagnozu ahalazije ovom metogom su neefektivna (nekompletna) ili vremenski kratka relaksacija glatkih mišića DES nakon akta gutanja, povećanje intraezofagealnog bazalnog u odnosu na gastrični pritisak i aperistaltika tela jednjaka, koja se odlikuje bilo simultanim ili nepropulzivnim kontrakcijama amplituda, ili uopšteno odsustvom ezofagealnih kontrakcija. Najčešće, siguran znak ahalazije je kompletno odsustvo peristaltike – opisuje profesor Aleksandar Simić.

Hirurško lečenje ahalazije je najefikasnije

Ako se dijagnostikuje na vreme, ahalazija se najbolje i najefikasnije leči hirurgijom, bez daljih posledica po zdravlje pacijenta. Sagovornik našeg portala objašnjava i koje su to 4 grupe pacijenata kod kojih izbor određene hirurške procedure predstavlja primarni tip lečenja.

– To su najpre osobe mlađe od 50 godina kod kojih može da očekuje doživotna dilatacija. Zatim, pacijenti primarno lečeni pneumatskom dilatacijom ili ubrizgavanjem toksina botulinuma, ali kod kojih i dalje postoje perzistetni ili se javljaju u kratkom vremenskom periodu  ponovni simptomi. Bolesnici sa ahalazijom koji su imali neke prethodne hirurške intervencije u predelu EGP, sa divertikulumima jednjaka ili tortuoznim jednjakom zbog izražene dilatacije, kandidati su za hirurgiju zbog visokog rizika za perforaciju jednjaka tokom pneumatske dilatacije. Postoje takođe pacijenti čiji je, u odnosu na pneumatsku dilataciju, hirurgija lični izbor.

Laparoskopsko lečenje ahalazije značajno smanjilo mortalitet i morbiditet

Na osnovu kliničkog iskustva digestivnog hirurga dugog više od tri decenije, profesor Aleksandar Simić kaže da je najadekvatniji vid lečenja bolesnika sa ahalazijom laparoskopska hirurgija. Laproskopskom metodom, presecaju se mišićni deo donjeg jednjaka, kao i kosa vlakna želuca u predelu kardije (Hellerova miotomija). Inače, ovu hiruršku proceduru je, priča nam profesor Simić, prvi put izveo nemački hirurg Ernest Heller 1914.godine.

– Pre svega, u odnosu na tip ahalazije, laparoskopskom Hellerovom mitomijom se postižu odlični rezultati, u smislu rezolucije otežanog gutanja kod visokog procenta pacijenata (90 do 98 odsto). Miotomija omogućuje dugotrajnije i bolje oslobađanje od simptoma nego balon dilatacija, jer omogućava adekvatno razdvajanje mišićnih vlakana DES, a ne njihovo prosto cepanje. Uvođenjem laparopskopskog pristupa, značajno je smanjen stepen mortaliteta i morbiditeta – objasnio je za eKlinika portal profesor dr Aleksandar Simić, digestivni hirurg.