Ekstremna vrućina ne izaziva samo toplotni udar, i ovi organi su ugroženi - kaže prof. dr Stanišić Drakulić

Ekstremna vrućina postaje jedan od najvažnijih, ali i najpotcenjenijih zdravstvenih izazova savremenog doba. U javnosti se ekstremna vrućina najčešće povezuje sa dramatičnom slikom toplotnog udara. Međutim, i nauka potvrđuje da je to samo vrh ledenog brega kada govorimo o zdravstvenim aspektima vremenskih (ne)prilika koje nam, kako stoje stvari, ovog leta tek predstoje.

Faktor stresa za čitav organizam: Niz potencijalnih problema i ozbiljnih stanja

- Kada govorimo o ekstremnim vrućinama, važno je imati na umu tri velika globalna procesa koji utiču na to da toplotni talasi postaju javnozdravstveni problem i izazov za zdravstvene sisteme, radna mesta, zgrade, gradove i socijalno ranjive zajednice. To su povećanje udela starijih osoba u populaciji, među kojima veliki broj već ima hronične bolesti, prekomerna izgradnja i zgušnjavanje urbanih sredina i globalno otopljavanje - kaže u razgovoru za eKlinika portal prof. dr Svetlana Stanišić Drakulić, koja je za naše pratioce izdvojila ovog puta napravila jedan zanimljiv, višeslojan osvrt na uticaj ekstremnih vrućina potkovan naučnim dolazima, ali i praktičnim primerima.

U javnosti se, konstatuje profesorka Stanišić Drakulić, ekstremna vrućina najčešće povezuje sa dramatičnom slikom toplotnog udara, i dodaje:

- Toplotni udar jeste najteži ishod izlaganja velikoj toploti, ali veliki deo zdravstvenog tereta ekstremne vrućine nastaje znatno ranije i često mnogo tiše: pogoršanjem već postojeće kardiovaskularne, bubrežne, respiratorne ili metaboličke ranjivosti, gubitkom tečnosti, poremećajem perfuzije organa, porastom viskoznosti krvi, zapaljenskim odgovorom i padom fiziološke rezerve organizma. Zato je preciznije reći da ekstremna vrućina ne nosi samo rizik od toplotnog udara, već predstavlja faktor stresa za čitav organizam.

Prema njenim rečima, posebno su ugrožene starije osobe i hronični bolesnici, jer su kod njih već oslabljeni fiziološki mehanizmi koji omogućavaju prilagođavanje na toplotu. Kod starijih osoba znojenje je slabije, krvni sudovi kože se teže šire, osećaj žeđi i toplote je smanjen, bubrežni protok je niži, a kardiovaskularna rezerva ograničena.

Zbog toga, naglašava prof. dr Stanišić Drakulić, toplotni talasi koreliraju sa porastom broja infarkta, aritmija, tromboza, bubrežnog oštećenja, respiratornih pogoršanja i dekompenzacije hroničnih bolesti.

Na koje načine su ugrožene starije osobe i kakva je uloga lekova (redovne terapije) u tom riziku? 

Rad Wee i saradnika (2023) dodatno proširuje ovu sliku, jer pokazuje da se tokom toplotnog talasa ne sme procenjivati samo dijagnoza pacijenta, već i terapija koju uzima za hronične bolesti.

- Kod starijih osoba terapijska lista može postati skriveni faktor rizika, naročito kada se kombinuju dehidratacija, fizički napor, srčana slabost, hronična bolest bubrega i boravak u pregrejanom prostoru. SGLT2 inhibitori, koji se koriste u lečenju dijabetesa i srčane slabosti, pojačavaju izlučivanje glukoze i vode preko bubrega, pa tokom vrućine mogu doprineti hipovolemiji, padu pritiska, vrtoglavici i akutnom oštećenju bubrega, posebno ako se uzimaju zajedno sa diureticima. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora utiču na renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, pa mogu oslabiti bubrežnu i hormonsku adaptaciju na gubitak tečnosti. Beta-blokatori ograničavaju porast srčane frekvencije i mogu smanjiti sposobnost organizma da poveća minutni volumen i protok krvi kroz kožu, čime se otežava prenos toplote iz unutrašnjosti tela ka spoljašnjoj sredini. Antiholinergički lekovi deluju još direktnije, jer smanjuju znojenje, a znojenje je jedan od ključnih mehanizama hlađenja kada je spoljašnja temperatura visoka. Zato tokom toplotnog talasa polifarmacija nije samo tehnički detalj anamneze, već važan deo procene rizika kod starijih i hronično bolesnih osoba - detaljno objašnjava sagovornica eKlinika portala.

Šta se zapravo dešava u telu: Groznica, jeza ili visoka temparatura?

Na prvi pogled, ilustruje još nešto zanimljivo prof. dr Stanišić Drakulić,  moglo bi se pomisliti da su groznica i porast telesne temperature tokom izlaganja velikoj spoljašnjoj toploti slična stanja, jer se u oba slučaja registruje povišena telesna temperatura. Međutim, objašnjava, njihova biološka osnova je suštinski različita.

- Kod groznice, koja najčešće prati infekciju ili zapaljenski odgovor, organizam kontrolisano podiže temperaturu tako što pirogeni citokini podstiču sintezu prostaglandina E2 u centralnom nervnom sistemu, a prostaglandin E2 pomera hipotalamički temperaturni set point naviše. Drugim rečima, telo tada ne trpi pasivno porast temperature, već aktivno podešava svoj unutrašnji termostat na višu vrednost. Zbog toga se kod groznice javljaju mehanizmi čuvanja i stvaranja toplote. Krvni sudovi kože se sužavaju, smanjuje se odavanje toplote ka spoljašnjoj sredini, javlja se drhtavica, a osoba subjektivno oseća hladnoću iako telesna temperatura već raste. To je razlog zbog koga se pacijent sa groznicom često pokriva, drhti i ima osećaj jeze, jer telo pokušava da dostigne novozadatu, višu hipotalamičku temperaturu. Antipiretici, kao što su paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi smanjuju sintezu prostaglandina i time vraćaju hipotalamički termostat na normalnu vrednost, nakon čega organizam ponovo može da aktivira mehanizme odavanja toplote - kaže profesorka.

Međutim, dodaje, kod toplotnog udara situacija je potpuno drugačija. Hipotalamički set point nije podignut, organizam pokušava da se ohladi, ali su spoljašnje opterećenje, fizički napor, visoka vlažnost vazduha, neadekvatna odeća, dehidratacija ili oslabljena fiziološka rezerva premašili njegovu sposobnost da eliminiše višak toplote. Zato se toplotni udar ne može razumeti kao „groznica od sunca“ ili kao stanje u kome treba farmakološki spustiti pogrešno podešen termostat, još jednom upozorava prof. dr Stanišić Drakulić.

Izazovi za srce i krvne sudove: Ko je u manjem kardiovaskularnom riziku?

Prvi veliki kompenzatorni odgovor na toplotu jeste širenje krvnih sudova kože. Time se veća količina krvi preusmerava ka površini tela kako bi se toplota predala spoljašnjoj sredini, objašnjava saša sagovornica i kaže da se istovremeno pojačava znojenje, jer je isparavanje znoja jedan od najvažnijih mehanizama hlađenja.

- Međutim, ova dva mehanizma imaju cenu, pa znojenje dovodi do gubitka tečnosti i elektrolita, a vazodilatacija kože smanjuje centralni volumen krvi. Srce zato mora da radi brže i snažnije kako bi održalo krvni pritisak i obezbedilo perfuziju mozga, bubrega, jetre, creva i samog miokarda. Chaseling i saradnici (2021) navode da kod mladih zdravih osoba srčani minutni volumen pri blagoj do umerenoj hipertermiji raste sa oko 4-5 L/min na 7-8 L/min, a pri težem zagrevanju može dostići 10-13 L/min. Puls se povećava za 30-40 otkucaja u minuti, a kod težeg zagrevanja i za 50-60 otkucaja u minuti ili više. Kod starijih osoba taj odgovor je znatno slabiji, pa je porast minutnog volumena tokom zagrevanja oko 50 odsto manji nego kod mladih, pre svega zbog slabijeg porasta srčane frekvencije. Zato ista spoljašnja temperatura kod starijih i kardiovaskularno kompromitovanih osoba predstavlja mnogo veći hemodinamski izazov nego kod mladih i zdravih osoba. Kako navode, tokom toplotnih talasa u Čikagu 1995. i 1999. godine prethodno postojeće srčano oboljenje bilo je povezano sa 4 do 7 puta većim rizikom od kardiovaskularnog mortaliteta - ilustruje profesorka Stanišić Drakulić.

Kada preti infarkt miokarda? 

Prema njenim rečima, patofiziološki se mogu izdvojiti dva potencijalno loša ishoda. U prvom slučaju, toplota povećava srčanu frekvenciju, snagu kontrakcije i ukupni rad srca, pa raste potreba miokarda za kiseonikom. Kod osobe sa očuvanom koronarnom cirkulacijom taj zahtev može biti kompenzovan, ali kod osoba sa koronarnom bolešću, hipertrofijom miokarda, srčanom slabošću ili poremećajima ritma rezerva je ograničena, navodi sagovornica eKlinika portala i konstatuje da tada povećana potreba za kiseonikom uz smanjen centralni volumen krvi i moguću hipotenziju, može da dovede do infarkta miokarda, aritmija ili dekompenzacije srčane slabosti:

- U drugom slučaju, dehidratacija smanjuje zapreminu krvi, povećava hemokoncentraciju i viskoznost krvi, dok toplotni stres i endotelna disfunkcija mogu doprinetiaktivaciji trombocita i poremećajima koagulacije. U takvim uslovima krv postaje gušća, protok kroz male krvne sudove otežan, a sklonost ka trombozi veća. Ovaj mehanizam je naročito važan kod starijih osoba, pacijenata sa aterosklerozom, dijabetesom, hroničnom bubrežnom bolešću ili prethodnim kardiovaskularnim događajima.

Pokretanje patološkog lanca zbog dehidratacije i uticaj na gastrointestinalni trakt

Rad Jaswal i saradnika (2026) dodatno navodi da kada temperatura jezgra tela poraste iznad 39 °C i mehanizmi hlađenja postanu nedovoljni, pokreće se patološki lanac koji uključuje dehidrataciju, pad centralnog volumena krvi, slabiju perfuziju mozga, bubrega, creva i jetre, oksidativni stres, poremećaje koagulacije i mogućnost višestrukog otkazivanja organa.

Teška hipertermija, podseća naša sagovornica, nije samo visoka temperatura tela, već stanje u kome se istovremeno narušavaju cirkulacija, metabolizam, ćelijske membrane, endotel, koagulacija i imunski odgovor.

Ona navodi da posebno važnu ulogu ima gastrointestinalni trakt, objašnjava i zašto:

- Kada se krv preusmerava ka koži radi hlađenja, creva ostaju slabije prokrvljena. Toplota i smanjen dotok krvi oštećuju intestinalnu barijeru i slabe međućelijske veze koje normalno sprečavaju prodor bakterijskih produkata iz creva u cirkulaciju. Kada ta barijera popusti, endotoksini i molekuli ćelijskog oštećenja mogu preći u krvotok i povećati inflamaciju. Tako gastrointestinalni trakt može pri izlaganju toploti postati jedan od važnih pokretača sistemskog zapaljenskog odgovora.

Ne čekajte toplotni udar, intervencija je neophodna ranije

Zbog toga kod ekstremne vrućine nije dovoljno čekati znake klasičnog toplotnog udara.

- Intervencija mora početi ranije, pre nego što se razviju konfuzija, kolaps, prestanak znojenja ili temperatura jezgra iznad kritičnih vrednosti. Iscrpljenost, žeđ, slabost, vrtoglavica, ubrzan puls, smanjeno mokrenje, pogoršanje disanja ili bol u grudima nisu samo neprijatni simptomi vrućine, već mogu biti rani znaci da organizam umesto da kompenzuje stres postaje preopterećen. Iako se zdravstvene posledice vrućine najčešće objašnjavaju kroz kardiovaskularno opterećenje, toplotni talasi predstavljaju značajan rizik i za respiratorno zdravlje. Pregledni rad Zhu i saradnika (2025), koji je obuhvatio 28 preglednih radova i ukupno 1218 pojedinačnih studija, pokazuje da najjači dokaz postoji za povećanu smrtnost od respiratornih bolesti tokom vrućine i toplotnih talasa, naročito kod starijih od 65 godina, dece i osoba sa hroničnim plućnim bolestima. Najubedljiviji pojedinačni ishod jeste astma. Sva tri pregleda koja su se bavila astmom ocenjena su kao dokazi visokog kvaliteta, a autori navode da toplota pogoršava astmu posebno kod dece. Mehanizam nije samo direktan nadražaj disajnih puteva toplim vazduhom, već i drugi faktori imaju uticaj, kao na primer porast koncentracije ozona, produženje sezone polena, veća izloženost dimu od požara, prašini zbog oluja i drugim česticama u vazduhu - detaljno je objasnila prof. dr Svetlana Stanišić Drakulić, sa kojom ćemo u narednim tropskim danima nastaviti razgovor o uticaju ekstremnih vrućina na još neke važne aspekte javnog zdravlja, sa dragocenim savetima za „preživljavanje“.

(eKlinika.rs)