Ukupna učestalost pojave vrtoglavice i nestabilnosti u opštoj populaciji iznosi 5-10 odsto, a dostiže 40 odsto kod pacijenata starijih od 40 godina. Kod starijih od 65 godina, u 25 odsto slučajeva, posledica je zadesnog pada sa ili bez vidljive povrede glave.
O tom čestom stanju koje zahteva ozbiljnu dijagnostiku, za eKliniku govori neurolog Anđela Gavrilović.
– Uspravni položaj, dobar balans i kontrola držanja tela nisu jedna fiziološka funkcija; oni uključuju vizuelne (vidne), vestibularne (labirint unutrašnjeg uha) i proprioceptivne senzorne ulaze (svest o položaju tela sa zatvorenim očima). Tokom kretanja i mirovanja, mozak mora brzo i sveobuhvatno da integriše ove ulaze i izvršiti odgovarajuće motorne planove i svrsishodne radnje putem odgovarajućeg pokreta mišićno – skeletnog sistema. Ovaj zamršeni sistem se menja sa starenjem i u raznim bolestima bilo kog od ovih i drugih sistema – objašnjava dr Gavrilović.
Detaljna anamneza i rezultati vestibularnog pregleda (ispitivanje tzv. “čula za ravnotežu”) su presudni za identifikovanje osnovnih uzroka pojave vrtoglavice. Komplementarni (i radiološki testovi) pomažu u sužavanju diferencijalne dijagnoze i prilagođavanju lečenja, a većina pacijenata se, prema rečima naše sagovornice, leči konzervativno i vestibularnom rehabilitacijom (specifični program vežbi koji stimuliše centralni nervni sistem). Lekari primarne zdravstvene zaštite procenjuju većinu slučajeva vrtoglavice i srodnih simptoma a njihova uloga i uloga neurologa u ovom okruženju povećali su se tokom protekle decenije.
Procena tegoba kod pacijenata počinje pažljivim uzimanjem anamneze i kompletnim neuro – otološkim pregledom.
Deo neurološkog pregleda kod dr Anđele Gavrilović (KBC „Zvezdara“) koji uvek počinje detaljnim razgovorom i opisom simptoma Foto: privatna arhiva
– Detaljan razgovor je ključan i sa fokusom na prirodu simptoma, trajanje i faktore koji ih izazivaju ili ublažavaju. Pacijenta treba ohrabriti da tegobe opiše svojim rečima, obzirom da je često i lekaru i bolesniku teško da razlikuje vrtoglavicu (osećaj da se okolina okreće oko njega ili on okreće u prostoru) od nesvestice (mrkosvestice, omaglice, “prekida filma”, “navlačenja roletne/zavese preko očiiju”), zanošenja /nestabilnosti u hodu (doživljaja pijanstva ili mamurluka) i opšte slabosti/malaksalosti bez ili sa osećajem mučnine – prenosi opise pacijenata sagovornica eKlinike.
Objašnjavajući zašto je vremenski tok vrtoglavice važan, dr Gavrilović opisuje da je epizodična vrtoglavica koja traje danima sa mučninom i nema drugih simptoma uha ili CNS-a, obično posledica vestibularnog neuritisa (zapaljenja vestibularnog nerva), posebno nakon virusne bolesti. Epizodična vrtoglavica koja traje nekoliko sekundi i povezana je sa promenama položaja glave ili tela, može da bude posledica benigne paroksizmalne pozicione vrtoglavice (BPPV). Vrtoglavicu koja traje satima verovatno izaziva Menijerova bolest – oboljenje čula sluha ili čula za ravnotežu (ako je povezana sa hidropskim simptomima uha tj. prekomernim nakupljanjem tečnosti u uhu). Vrtoglavica iznenadnog početka koja traje nekoliko minuta može biti posledica migrenske ili bolesti mozga ili krvnih sudova, posebno ako su prisutni cerebrovaskularni faktori rizika. Centralna vrtoglavica povezana sa moždanim udarom (“šlogom”) traje 20 minuta do 24 sata i povezana je sa drugim neurološkim ispadima i otežanim samostalnim hodom, dok su pacijenti sa perifernom vrtoglavicom pokretni tokom ovih epizoda i sa urednim neurološkim nalazom.
– Vrtoglavica dalje može biti (reaktivni) simptom anksioznosti i/ili depresije. Korišćenje određenih lekova, pomoćnih lekovitih sredstava kao i pušenje i konzumiranje alkohola podjednako kao i ukidanje lekova (posebno antidepresiva, anksiolitika, sedative, apstinencija od alkohola), takođe mogu dovesti do prolaznih epizoda vrtoglavice. Isto važi i za panične napade, kao i situacije u kojima ljudi hiperventiliraju (brzo duboko disanje u strahu, stresu, pojačanom fizičkom naporu). Postoji i tzv. iznenadni idiopatski gubitak sluha sa ili bez poremećaja ravnotež, gde dopunske analize ne ukazuju na postojanje organskog supstrata koji bi objasnio poremećaj – kaže dr Gavrilović.
Zanimljivo je i da postoje osobe sklone vrtoglavicama tokom putovanja (kolima, brodom) – kinetozama, i u miru i kretanju ih nemaju. Kod starijih osoba tačna dijagnoza vrtoglavice ili nesigurnosti može biti teža, uglavnom zato što se osnovni poremećaji mogu pojaviti na atipičan način. Iako se vrtoglavica kod starijih ponekad može pripisati slabosti i umoru, ona može biti ozbiljnijeg uzroka nego kod mlađih pacijenata. O dodatnoj dijagnostici, sagovornica eKlinike kaže:
– Tokom procene pacijenata sa vestibularnim poremećajima i poremećajima ravnoteže, dodatni testovi obično uključuju audiometriju, vestibularne testove, testove krvi, kompjutersku tomografiju (CT) ili magnetnu rezonancu (MRI) mozga i unutrašnjih struktura glave.
Najčešći uzroci periferne vrtoglavice (poreklom uha) uključuju benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV – u našem narodu poznat kao “bolest kristala u uhu”), vestibularni neuronitis, Menijerovu bolest i druge bolesti unutrašnjeg uha.
Vrtoglavica uključuje i netoleranciju pokreta, neravnotežu, plutanje ili osećaj naginjanja tj iluziju kretanja. Ovo je naročito važno istaći jer je istinska vrtoglavica često posledica bolesti unutrašnjeg uha, dok drugi pomenuti simptomi mogu biti posledica bolesti centralnog nervnog (CNS), kardiovaskularnih ili sistemskih bolesti. Iznenadni početak i živo pamćenje dramatičnih vrtoglavih epizoda su posledica bolesti unutrašnjeg uha, posebno ako je prisutan i gubitak sluha, pritisak u uhu ili zujanje u ušima sa izraženom mučninom. Postepeni i loše definisani simptomi su česti kod bolesti CNS-a, srca i drugih sistema.
– Radi se o najčešćem uzroku akutne vrtoglavice, sa incidencijom od 170 slučajeva na 100.000 ljudi. Veruje se da je rezultat reaktivacije infekcije virusom herpes simpleksa (“groznica“) koja pogađa vestibularni ganglion i vestibularne živce. Prethodna bolest gornjih disajnih puteva može i ne mora biti prisutna. Vertigo traje nekoliko dana. Pacijenti su obično onesposobljeni da bavljaju kućne ili radne aktivnosti. U akutnoj fazi uglavnom je potrebno kratako uvesti antiemetičke i vestibularne supresive (lekove koji suzbijaju mučninu i nagon na povraćanje), ali ih treba isključiti što je pre moguće kako bi se olakšao proces centralne kompenzacije. Kortikosteroidi mogu poboljšati dugoročni ishod zbog čega se daju oralnim putem u ranoj fazi uz postepeno smanjivanje doze. Važna je i rana vestibularna rehabilitacija (vežbe). Antivirusni lekovi se nisu pokazali korisnima, verovatno zato što veliki spektar virusa može da izazove vestibularni neuronitis. Trećina pacijenata ima hronične vestibularne simptome i razvija benignu paroksizmalnu pocizionu vrtoglavicu (BPPV) – napominje neurolog.
Dr Anđela Gavrilović navodi da je BPPV drugi najčešći uzrok vrtoglavice. Tipični simptom je kratka epizodna vrtoglavica nakon promene položaja glave ili tela. Pacijenti mogu imati rezidualni osećaj neravnoteže između epizoda. BPPV je obično idiopatski (bez jasnog uzroka) ili posttraumatski. Ostali uzroci vrtoglavice, kao što su vestibularni neuronitis, Meniereova bolest i odloženi endolimfatični hidrops, takođe su povezani sa BPPV. Mehanizam BPPV uključuje poremećaj na nivou “kristala” uronjenih u tečnost uha ili kanalitijazu/kupulolitijazu (nagomilavanja kristala kalcijuma), a najčešće zahvaćeni kanal (od tri polukružna) je zadnji kanal (90 odsto slučajeva). Najefikasniji tretman je repozicioniranje primenom najčešćih manevara: Eplei, Semont, Lempert i Hamid koje izvode isključivo otolozi i neurootolozi. Kao i kod drugih vidova manipulacije glavom i vratom, svaki pokušaj “nameštanja kristala” od strane nestručnih lica i u neadekvatnom trenutku tokom bolesti ne samo da neće biti efikasni nego mogu dovesti do povrede osetljivih nervnih i vaskularnih struktura vrata – upozorava dr Anđela Gavrilović.
Vektorski geometrijski prikaz efekta vertiga Foto: Shutterstock
Menijerova bolest je poremećaj unutrašnjeg uha sa tipičnim simptomima epizodne vrtoglavice, tinitusa (pištanja u uhu) i gubitka sluha. Nelečeni pacijenti imaju teški gubitak sluha i jednostranu vestibularnu parezu čula za ravnotežu. Obostrani problem ima oko 25 odsto pacijenata. Etiologija je u većini slučajeva nepoznata ali može biti nasledna, autoimuna, zarazna ili posledica alergija. U osnovi leži poremećena homeostaza tečnosti u unutrašnjem uhu sa patološkim nakupljanjem tečnosti do razvoja endolimfatičnog hidropsa.
Dr Gavrilović kaže da u ovom slučaju većina pacijenata reaguje na konzervativnu terapiju sa ograničavanjem unosa soli uz uvođenje diuretika a da kortikosteroidi mogu da se koriste za stabilizaciju akutne faze. Intratimpanijski (u šupljinu) dat antibiotik gentamicin (hemijska lavirintektomija) je minimalno invazivan postupak koji se pojavio kao efikasna metoda za lečenje onesposobljavajuće vrtoglavice Menijerove bolesti kada gubitak sluha uznapreduje. Uloga hirurške terapije u Menijerovoj bolesti je nedovoljno ispitana a rezultati kontroverzni, pa se rutinski ne preporučuje niti sprovodi.
– Pacijenti sa autoimunom bolešću unutrašnjeg uha obično imaju brzo progresivan, obostrani gubitak sluha, sa ili bez vrtoglavice. Početak može biti jednostran, međutim, brzo napredovanje, zahvaćenost oba uha i dobar odgovor na steroide razlikuju ovaj poremećaj od Menijerove bolesti. Autoimuna bolest unutrašnjeg uha može se javiti sa ili bez druge autoimune bolesti vezivnog tkiva ili laboratorijskih dokaza sistemskog zapaljenskog poremećaja. Oralni i intratimpanijski kortikosteroidi su efikasni u suzbijanju ove bolesti. Pacijenti sa ponavljajućim simptomima koji reaguju na steroide mogu imati koristi od metotreksata ili drugih lekova koji štede steroide. Ove pacijente treba da leči imunolog i/ili reumatolog – kaže za eKliniku neurolog Anđela Gavrilović.
Najčešći uzrok centralne vrtoglavice (poreklom nervnog sistema) je migrena, koja se često naziva vestibularna migrena ili vrtoglavica povezana sa migrenom. Ostali centralni uzroci uključuju demijelinizaciju u okviru multiple skleroze, tumore slušnih puteva i vaskularne lezije moždanog stabla ili malog mozga uključujući, moždani udar u pomenutim regionima mozga. Brojne druge patologije unutrašnjeg uha (npr. upala, izloženost lekovima koji izazivaju oštećenje sluha, izloženost buci), mogu u krajnjoj instanci za posledicu imati vrtoglavicu. Takođe, često u osnovi leži i tzv. ortostatska hipotenzija – nedovoljno brza autoregulacija arterijskog pritiska prilikom ustajanja iz ležećeg (sedećeg) položaja – kaže neurolog.
Dr Gavrilović kaže da migrena pogađa 10 odsto muškaraca i 30 odsto žena. Oko 25 odsto pacijenata u ataku glavobolje ne toleriše pokrete ali nema pravu vrtoglavicu. Vestibularni simptomi se ponekad mogu javiti kao aura (uvod) ili kao deo glavobolje. Simptomi koji ispunjavaju uslove za dijagnozu vestibularne migrene uključuju različite vrste vrtoglavice izazvane pokretima glave sa mučninom, umerenog ili jakog intenziteta i trajanje između 5 minuta i 72 sata. Lečenje vestibulopatije povezane sa migrenom je isto kao i lečenje migrene. Okidače bola treba svesti na minimum – eliminisati, uključujući poremećen ritam spavanja, ishranu i način života. Profilaktički i abortivni lekovi se prilagođavaju svakom pacijentu individualno. Topiramat i rizatriptan benzoate imaju najbolje rezultate u dugotrajnoj kontroli vestibularne migrene, objašnjava.
Privremeni ishemijski napadi (TIA) su epizode fokalnih neuroloških simptoma koji uključuju izolovane ili kombinovane simptome moždanog stabla kao što su vrtoglavica, diplopija (udvojeno, duplo viđenje) ili slabost. Ovi napadi se iznenada javljaju i prolaze u roku od 24 sata bez preostalih subjektivnih simptoma ili objektivnih znakova na pregledu. TIA su obično posledica ili smanjenog protoka krvi (hemodinamička teorija; npr. srčana aritmija) ili zaprečenog krvotoka (embolička teorija; npr. plakovi iz srca).
– Prolazne (TIA) smetnje moždane cirkulacije su u 75% slučajeva poreklom iz zadnje lobanjske jame tj. vertebrobazilarnog sliva, a za simptom imaju vrtoglavicu bez izražene mučnine. Za razliku od TIA, moždani udar u pomenutom regionu koji opskrbljuje moždano stablo (stablo života), mali mozak i slušne i vestibularne strukture unutrašnjeg uha. uvek počinje akutnom vrtoglavicom sa pojavom drugih neuroloških ispada. Ovaj po život opasni događaj mora se razlikovati od vestibularnog neuronitisa: pacijenti koji dožive cerebralrni moždani udar ne mogu se samostalno kretati bez podrške tokom faze akutne vrtoglavice. Evaluacija pacijenta sa moždanim udarom usmerena je na identifikovanje ispravljivih vaskularnih faktora rizika (npr. hipertenzija, dijabetes, hiperlipidemija i pušenje) i na utvrđivanje mehanizma moždanog udara (npr. bolest malih sudova, tromboza ili embolija velikih sudova, kardioembolija, disekcija, stanja hiperkoagulabilnosti…) – kaže za eKliniku naša sagovornica.
Govoreći o ostalim uzrocima centralne vrtoglavice, dr Gavrilović kaže da multipla skleroza kao autoimuni poremećaj rekurentne, zapaljenske demijelinizacije centralnih moždanih puteva uz poremećaje vida, pokrete očnih jabučica, ispade senzibiliteta, disfunkciju govora i bešike i slabost i nespretnost ekstremiteta, može zahvatiti i delove mozga zadužene za kontrolu balansa, te pacijent sa atakom multiple skleroze može imati vrtoglavicu (10 odsto pacijenata u akutnim fazama, jedna trećina tokom bolovanja), ali bez afekcije sluha.
Tumori perifernog nervnog sistema, najpre vestibularni švanom (akustični neurom) su retki (1 na 100 000) i manifestuju se sporo progresivnim jednostranim gubitkom sluha i šumom u uhu. Vrtoglavica nije česta, jer vestibularni sistem obično može kompenzovati postepeno nastalu jednostranu hipofunkciju. Vrtoglavica se može pojaviti dok se tumor širi u uglu između moždanog stable i malog mozga (PCU) i sa kompresijom na pomenute strukture. U ovim slučajevima, jedino je neurohirurško lečenje uspešno – konzervativnim pristupom ili primenom gama a u novije vreme i X noža. Arahnoidne ciste se takođe mogu javiti u zadnjoj lobanjskoj jami i rezultirati suptilnom i nespecifičnom vrtoglavicom i slušnim simptomima.
Chiari malformacija (stanje gde se moždane strukture umesto u lobanji nalaze visoko u kičmenom kanalu vrata) se javlja retko kod starijih osoba i najčešće otkriva u uzrastu od 20-40 godina zbog pojave potiljačne glavobolje koju izazivaju napinjanje, kašljanje ili promena položaja. Dijagnoza se može potvrditi pomoću magnetne rezonance (MRI), a hirurško lečenje treba razmotriti kod pacijenata čiji su simptomi izraženiji i remete svakodnevno funkcionisanje.
– Najzad, vrtoglavica je opisana i kao klinička manifestacija covid – 19 oboljenja i to najčešća neurološka manifestacija zbog prodora (neurotropnog) virusa u nervno tkivo iz cirkulacije uz direktne invazije, hipoksije, hiperkoagulopatije, kao i imuno posredovane reakcije koja dovodi do subjektivnog osećaja vrtoglavice. Ona se može javiti u bilo kojoj fazi bolesti: kao početni, nespecifični, simptom zaražavanja virusom SARS – CoV- 2, u toku aktivne faze bolesti kao opšti simptom, ili znak ozbiljne afekcije mozga sa razvojem drugih neuroloških znakova; u postkovid fazi oporavka do 4 mseca po izlečenju, ali i nakon imunizacije. U svim slučajevima, izuzev verifikovanog pridruženog neurološkog događaja praćenog razvojem drugih ispada poreklom centralnog nervnog sistema kada je indikovano specifično lečenje u bolničkim uslovima, lečenje je simptomatsko, podrazumeva vestibularne stabilizatore i rehabilitaciju sa dobrim oporavkom i potpunom rezolucijom tegoba – upozorava neurolog Anđela Gavrilović.